東京都健康長寿医療センター病院は、高齢者の専門医療機関として、専門医療を必要とする患者さんを一人でも多くお引受けし、同時に外来の混雑を緩和し、入院待ち期間もできるだけ短くしたいと考えています。これらのことが可能となるよう、診療所や病院と相互に患者さんを紹介するシステムを作っています。
具体的には、当センターを受診していただいた患者さんで、治療方針がはっきり定まった方、入院治療を行い病状が安定した方には、診療所や病院などを紹介させて頂くこともありますので、ご協力のほどよろしくお願い申し上げます。
なお、診療所や病院などをご紹介した後も、当センターでの治療が必要になった場合には、いつでも対応させて頂きます。
【１】 基本理念
患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整え、良質な医療を提供し、患者からのニーズ及び信頼に応えるために、全職員が一致して、医療安全に対する意識を高め、組織と個人の両面から事故を未然に防ぐ体制を整備するために、医療安全管理指針を定める。
【２】医療安全に係る委員会・組織について
本センターにおける医療安全対策を推進するため、以下の委員会等を設置する。
なお、詳細はそれぞれ要綱で定めるものとする。
（1） 医療安全対策室 （２） 医療安全統括管理委員会 （3） 医薬品安全管理委員会
（4） 医療機器安全管理委員会（透析装置安全管理委員会） （5） ＭＲＩ安全管理部会
【３】医療安全対策室の設置及びセーフティマネジャーの配置
医療安全対策室は医療安全対策の企画、立案、実施及び改善を行う。週に1 回程度、医療安全対策に係る取組の評価等を行うリスクマネジメント推進カンファレンスを開催する。医療安全対策室には、医療安全統括管理委員長より任命された、専従の医療安全管理者としてセーフティマネジャーを配置する。セーフティマネジャーは、組織横断的に病院の安全管理業務に従事する。
【４】医療安全管理のための職員研修について
（１） 年２回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を実施するものとする。また必要があるときは、その都度、研修を実施するものとする。
（２） 研修を実施したときは、その概要を記録・保管するものとする。
【５】報告体制について
（１） 医療事故およびヒヤリ、ハットした事例については、速やかに対策を講じ、全例「インシデントレポート」を提出する。報告事例は直ちに原因分析・調査を行い、事故防止策を取りまとめ周知・徹底する。なお、報告に基づく報告者に対する不利益処分を科さない等の報告環境整備に努める。
（２） 報告内容の検討・改善策の策定
医療安全対策室は、医療事故及びヒヤリハット事例等について、速やかに事実を確認。必要に応じてリスクマネジメント推進カンファレンス、もしくは事例検討会議を行い原因究明、改善案を策定する。各部門のリスクマネジャーは、改善策の周知徹底を図り、確実な実施を指導する。医療安全統括管理委員会は、以下のことを行う。
・医療事故等の情報を収集し、病院としての対策を立てる。
・改善策が各部門において確実に実施され安全対策として有効に機能しているか点検・評価する。
【６】医療事故発生時の対応
（１） 医療事故発生時は救命処置に全力を尽くし、患者の被害を最小限に食い止める。
（２） 医療安全管理マニュアル「医療事故発生時の対応と手順」に基づき対応するものとする。
（３） 医療事故発生時の報告体制
当該事例が医療事故の可能性があると考えられた場合は、医療事故発生の原因を究明し、再発防止策を立てるために、必要に応じて院内事故調査委員会を速やかに開催する。院内調査終了後、センター長は、ご遺族に調査結果の報告・説明を行う。更に、必要に応じて、医療事故調査・支援センターに、調査結果の報告・説明を行う。
【７】本指針の周知
本指針の内容については、研修などを通じて全職員に周知する。
【８】本指針の閲覧
本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者や家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
【９】患者からの相談対応
診療等に関する患者からの相談に対しては、誠実に対応し、必要に応じて主治医、担当看護師へ内容を報告するものとする。
なお、詳細は「患者の声相談窓口設置要綱」で定める。
【10】医療安全マニュアルの配布と管理
医療安全管理マニュアルは、電子カルテのガルーン「ファイル管理」に入れ、職員がいつでも閲覧できるよう管理を行うこと。
【11】高難度新規医療技術を用いた医療提供について
当センターにとっての新規医療技術の導入に当たっては、高難度新規医療技術評価委員会にてその内容を審議し、承認か否かを判断する。審議の際は、関係学会から示される「高難度新規医療技術の導入を検討するに当たっての基本的な考え方」やガイドライン等を参考に実施すること。
【12】その他
（１） その他、医療安全推進に必要な基本指針を策定する。
（２） 本指針は、必要に応じて医療安全統括管理委員会において見直すものとする。
【附則】
この要綱は、平成21年４月１日から施行する。
この要綱は、平成28年４月１日から施行する。
この要綱は、令和４年５月19日から施行し、令和４年４月１日から適用する。
この要綱は、令和６年８月１日から施行する。
