申請方法
1階2番文書窓口にてお申し込みください。(申請用紙は窓口にございます)
休診日および受付時間外は文書窓口での受付、お渡しはできませんのでご了承ください。
受付時間
月~金(平日のみ) 8:30~17:30
*お電話でのお問い合わせは13:00~17:00とさせていただいておりますのでご了承ください。
必要書類
証明書によっては指定の様式があるものがございます。あらかじめ指定の用紙をお取り寄せの上、ご来院をお願いいたします。
その他の文書につきましては、事前に提出先で指定用紙の有無をご確認の上お申込みください。
患者様ご本人以外が申し込まれる場合
当院では患者様ご本人以外の方が申し込まれる場合には、上記必要書類以外に
・委任状
・申込される方の身分証明書
が必要です。委任状は以下の書式でなくても構いませんので必ずお持ちください。
様式:委任状.pdf
お渡しまでの期間
ご申請いただいてからお渡しまで、原則2週間頂戴しております。
ただ状況によりお渡しまでのお時間を2週間以上頂戴することがありますので、あらかじめご了承いただきますようお願いいたします。
お渡しについて
お申し込み時にお渡し可能日をお伝えしますので、その日以降に引換券をお持ちの上、ご来院をお願いいたします。(上記期日にお渡しができない場合はご連絡いたします)
また、遠方等の理由により来院での受け取りが難しい場合はレターパックでの送付も承っております。院内の2階売店で販売しておりますので申請時にご相談ください。
(レターパックでの送付の場合は申請時にレターパックのご用意と、診断書料の受領をいたします。)
料金
文書ごとにより料金は異なりますが、依頼の多い文書は以下の通りです。
生命保険受給用 |
\5,000 |
一般診断書(英文) |
|
一般診断書(和文) |
\1,600 |
身障者手帳申請用 |
|
臨床調査個人票 |
ご依頼の文書により料金が変わりますので、申請時にご確認ください。
お問い合わせ
ご不明な点がございましたら下記にご連絡ください。
《医療サービス推進課 文書受付》
Tel : 03-3964-1141(代表番号)におかけになり、文書受付へとお申し付けください。
(お電話でのお問い合わせは13:00~17:00とさせていただいておりますのでご了承ください。)