当センターでは、患者さんに疾病と診療内容を十分に理解していただき、医療従事者とのより深い信頼関係の下で、協力して治療に取組まれるように、患者さんの請求に応じて診療情報の開示を行っています。

開示請求ができる範囲

　当センターで診療を目的として作成された診療録（カルテ）、看護記録、処方内容、検査記録、検査結果報告書、エックス線フィルム等

開示申請をできる方

♢患者さんご本人を原則とさせて頂きます♢
1. 患者さんご本人
2. 患者さんの法定代理人（親権者、後見人、保護義務者）
3. 患者さんのご遺族（配偶者、子及び父母）又はそれに準ずる者
4. 上記１～３より、委任を受けた任意代理人
　※任意代理人が診療情報の提供を申し出る場合は委任状が必要です。
　※委任状に記載された内容の確認のため、委任者本人に連絡する場合がございます。

開示申請をお受けできない場合

1. 患者さんご本人を含めて、開示対象者であるとの確認ができない場合や不明確な場合
2. 対象の診療情報の提供、診療情報の開示が、第三者利益を害するおそれがある場合
3. その他開示を不適当とする事由があるとセンター長が認める場合

申請方法

• １階2番 文書窓口へ「カルテ等診療情報提供申出書」および必要書類をご提出ください。
  【受付時間】月曜日～金曜日（祝日を除く）午前9時～午後5時
• 来院が困難な場合は、郵送にてお受けいたします。事前に申請者よりお電話にてご連絡ください。
  なお、ファクシミリ又は電子メールによる開示請求は受け付けておりません。

開示申請に必要なもの

該当する項目をご確認ください

1. 患者さんご本人	・開示申込書 ・患者本人の身分証明書
2. 法定代理人	・開示申込書 ・申請者の身分証明書 ・法定代理人であることを証明する書類
3. 患者さんのご遺族	・開示申込書 ・申請者の身分証明書 ・続柄を証明するものの原本（本人の住民票・戸籍謄本等） 　※証明書は発行してから3ヶ月以内のもの
4. 任意代理人	・開示申込書 ・申請者の身分証明書 ・委任状 ・委任者の身分証明書 ・委任者が開示申請する資格を有することを証明する書類

※ 身分証明書とは、運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカード(通知カードは不可)等、氏名・生年月日の記載があり、本人に対し一に限り発行される書類

開示結果通知

• 当センターが申出書を受理した日（必要書類が完備した日）から約2週間程度で結果のご連絡をいたします。（請求の内容等により、決定期間が延長されることがあります。）
  ※ 申出書および必要類に不備がある場合は、補正を依頼することがあります。補正に要した期間は、当該請求に対する決定期間には算入されません。
• ご連絡後、開示資料の引渡しを行いますので、１階２番 文書窓口へお越しください。
  申請された方の身分証明書を再度確認させていただきますので、ご持参お願いいたします。

料金

　診療記録等の開示には、下記の費用がかかります。
　　・診療記録等の複写（紙でのお渡しになります）　：　1枚につき　　10円（税込）
　　・レントゲン・ＣＴ等の画像（ＣＤ－ＲＯＭ）　　：　1枚につき　 100円（税込）

必要書類については下記よりダウンロードしてください

・開示を希望される方へ
・カルテ等診療情報提供申出書（PDF ／ 　Word）
・委任状（PDF ／ 　Word）

診療記録開示に関するお問い合わせ

〒173-0015 東京都板橋区栄町35番２号
地方独立行政法人 東京都健康長寿医療センター
TEL：（代表）03-3964-1141
医療サービス推進課医事管理係 カルテ開示担当
【受付時間】月曜日～金曜日（祝日を除く）午前9時～午後5時