◆本調査は認知症と診断されているご本人やご家族が、実際に歯科受診をするなかでの出来事を教えていただく調査です。認知症の人と家族の会等の協力を頂いてお願いをしています。
本調査では、2つの方法を用意しています。どれか一つを選んで回答してください。

A：調査用紙に記入し、返送用封筒に入れて郵送いただく方法
（返送用封筒は、みずほ情報総研株式会社に直接届くようになっています）

B：GoogleフォームのアンケートにWeb上で回答していただく方法
（Googleフォームの収集は東京都健康長寿医療センター研究所が行います）
※調査は、「A.調査用紙」か「B.Googleフォーム」のどちらかにお答えください。
※複数の調査票を受け取った場合は、最初に受け取った調査票に対してお答えください。

◆◆回答いただくにあたって◆◆

◆調査票には、認知症の人が、定期歯科受診をできているか、歯科治療を受ける際にどのように困っているか、あるいはお困りでなければ、どういった工夫をされているか、等の質問があります。
◆調査票は、認知症と診断されたご本人か、ご家族の方に回答をお願いいたします。
◆認知症と診断された方の年齢は問いません。
◆調査票は、今現在、歯科治療を受けている、受けていない、どちらの場合でも回答をお願いいたします。
◆調査票には「個人情報（個人の名前や住所、電話番号など）」は記載しないでください。
◆調査票の回答は令和3年1月17日までにお願いします。
◆回答が難しい質問項目については、可能な範囲でお答えください。

◆◆「A.調査用紙」の回答方法◆◆

◆認知症の人と家族の会などから郵送された封筒に、調査用紙と返送用封筒が入っていることを確認してください。
◆調査票セットに入っているものは以下のとおりです。

◆まず「アンケートご協力のお願い」をよく読みます。
◆調査用紙の質問項目に、難しく考えず、思った通りのお考えを記入してください。
◆アンケートの記入ができたら、返送用封用に入れ、封をしてポストに投函します。

◆◆「B.Googleフォームのアンケート」の回答方法◆◆

◆Googleアンケートフォームは右のバナーをクリックしてください→　

◆認知症の人と家族の会などから、調査の案内状が届いている場合は、紙の調査票の表紙の右肩に書いてある4桁の番号を、Googleアンケートフォームの「整理番号」欄に入力してから、ご回答ください。

◆Googleアンケートフォームの質問項目に、難しく考えず、思った通りのお考えを入力してください。
◆アンケートの記入ができたら、最期に「送信」ボタンを押してください。

(３) 調査結果の利用について
◆本調査の結果は、認知症の方が歯科受診や口腔・栄養のことでお困りにならないような社会の仕組みを作るために、活用させて頂きたいと思います。調査データは本調査の⽬的以外には使⽤いたしません。なお、統計的に処理をした後の調査結果は、東京都健康⻑寿医療センターにおいて分析し、また、調査報告書として公表されます。

(４) 個人情報の保護について
◆本結果は個人の結果が分からないようにすべて統計処理をして報告書等に使用されます。回答内容が個別に公表されることはなく、個人情報は必ず守られます。
◆調査票に記された内容や情報が本調査以外の目的で使用されることはざいません。ご回答いただきました情報は、東京都健康長寿医療センター研究所において厳重に管理いたします。

(５) 同意の撤回について

◆調査協⼒への同意は対象者の⾃由な意志で決められます。もし同意されなくても、対象者の不利益になることはありません。⼀旦、同意した後でも、同意を撤回することができます。同意の撤回を希望する場合は、お問合せ連絡先にご連絡ください。
（ただし、同意の撤回が調査結果公表後の場合は、公表結果の訂正はできません）

(６) 研究班のメンバー（順不同）
東京都健康長寿医療センター　歯科口腔外科　部長/研究部長　平野浩彦
国立長寿医療研究センター　もの忘れセンター長　櫻井　孝
日本歯科医師会　常務理事　小玉　剛
日本歯科専門医機構　理事　今井　裕
日本栄養士会　常任理事　田中　弥生
日本歯科衛生士会　会長　武井　典子
日本老年歯科医学会　理事長　水口　俊介
東京都健康長寿医療センター研究所　副所長　粟田　主一
東京ふれあい医療生活協同組合　副理事長　平原　佐斗司
東京都健康長寿医療センター　認知症支援推進センター　センター長　井藤　佳恵
豊島区歯科医師会　副会長　高田　靖
富山県南砺市地域包括支援センター　副主幹　竹内　嘉伸
横浜市高齢者グループホーム連絡会　事務局　大堀　嘉子
日本歯科総合研究機構　主任研究員　恒石　美登里
大阪大学歯学部　准教授　野原　幹司
北海道大学大学院歯学研究院　准教授　渡邊　裕
東京都健康長寿医療センター研究所　専門副部長　岩崎　正則
東京都健康長寿医療センター研究所　専門副部長　小原　由紀
東京都健康長寿医療センター研究所　研究員　枝広　あや子
東京都健康長寿医療センター研究所　研究員　本川　佳子
東京都健康長寿医療センター研究所　研究員　白部　麻樹

調査の趣旨をぜひご理解いただいたうえで、ご協力のほど、どうぞよろしくお願い申し上げます。

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