〜 高齢だからと見過ごされやすい水頭症 〜
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ポイント
- 歩きにくくなり、ぼんやりして、尿が漏れるようになります。
- 髄液がたまって脳の機能が低下します。
- シャント手術で治療します。
- 手術のあとは外来で診察をつづけます。脳神経内科や整形外科に相談する場合もあります。
① 歩きにくくなり、ぼんやりして、尿が漏れるようになります。
- 水頭症になると歩行がおぼつかなくなり、足を横にひらいて、すり足で小またで、ヨチヨチと歩くようになります。方向をかえるときにふらつきが目立ちます。
- 自発性が低くなってぼんやりして元気がなくなり、集中力がなく同じ間違いをくりかえすようになります。アルツハイマー病などのように、まわりの状況がわからなくなり興奮して暴れたり徘徊したりすることは少ないです。ただし１人の患者さんが水頭症とアルツハイマー病の両方にかかっていることも多いです。
- 尿の回数が増えてがまんできず漏らしやすくなります。
- ３つの症状がそろわず、たとえば歩きにくさだけで気づかれることも多いです。
② 髄液がたまり脳の機能が低下します。
- 髄液は脳と脊髄にある液体で細い動脈で血液からつくられ、脳室や脳溝を満たしています。髄液は神経のまわりの老廃物を洗い流して、リンパ管や静脈に吸収されていきます。加齢とともに洗い流すところに目づまりが起きると、余分な髄液がたまって脳の機能が低下します。
- 水頭症の患者さんは脳室や脳溝が大きくなっていますが、頭頂部の脳溝は狭いことが特徴で、頭部ＣＴ検査やＭＲＩ検査でこれがあれば手術の効果が期待できます。
- タップテストといって、腰に針を刺して髄液を抜いてみることも診断の役に立ちます。
- CTやMRI検査で水頭症が疑われたものの症状がほとんど無いと手術はしません。そういった患者さんの半分くらいは数年後に症状が出てきたという報告があります。そのため定期的に外来で様子を見るようにしています。
③ シャント手術で治療します。
- 水頭症を薬で治すことは、まだできません。
- 髄液を抜く管を体に埋めこむ手術によって、脳の機能を回復させます。この管をシャントといいます。手術は全身麻酔で行います。
- 歩きにくくなって頭部CT検査で水頭症が疑われ、シャント手術を行った患者さんの約80％で症状が改善したという報告があります（Miyajima M, et al. J Neurosurg 125:1483-1492, 2016）。
- シャントを埋めこむ場所は３種類あります。
i. 脳室―腹腔シャント（VP シャント）：（図１）
前頭部か後頭部の頭蓋骨に１個の孔を開けます。ここから髄液がたまった脳室にむかって２㎜ほどの太さの管を挿入します。管のもう一端は皮膚の下を頚、胸から腹部まで通し、腸と腸のあいだに入れます。
図１：脳室―腹腔シャント術
ⅱ. 腰椎―腹腔シャント（LPシャント）：（図２）
背中から腰椎のすきまを通して髄液のある空間に、１㎜ほどの太さの管を挿入します。管のもう一端は皮膚の下を腰から腹部まで通し、腸のあいだに入れます。
図２：腰椎―腹腔シャント術
ⅲ. 脳室―心房シャント（VAシャント）：（図３）
前頭部か後頭部の頭蓋骨に１個の孔を開けます。ここから髄液がたまった脳室にむかって２㎜ほどの太さの管を挿入します。管のもう一端は頚部の静脈から心房にむかって入れます。
図3：脳室―心房シャント術
- ３種類の方法は効果に差はありません。患者さんそれぞれの状態によって選択します。たとえば頭部の手術や感染をくりかえした患者さんでは、脳室―腹腔シャントは閉塞や感染しやすくなります。年齢とともに腰の骨の変形が強くなっていると、腰椎―腹腔シャントは閉塞してしまうことが多くなります。心不全があると脳室―心房シャントは勧められません。
- 手術の前日に入院し、食事は止めて入浴や点滴などの準備を行います。手術は１〜２時間ほどで終了します。手術翌日から食事や歩行を開始し、１〜２週間で退院します。（表４）
表４：入院日程表
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手術と周術期管理 |
食事 |
検査 |
点滴・注射 |
１日目
入院日 |
入浴して全身を清潔にします。脳室腹腔シャント術を受ける場合は、頭髪を剃ります。 |
食事は中止しますが、飲水は可能です。 |
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水分補給のために、点滴を開始します。 |
２日目
手術日 |
手術を行います。麻酔の時間も入れて３時間程度で終了します。 |
食事も飲水も中止です。 |
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点滴を続けます。 |
| ３日目 |
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食事と飲水を再開します。 |
頭部CT 検査を行い、脳出血などの異常がないか確認します。 |
食事量が十分であれば、点滴を終了します。 |
| ４～７日目 |
歩行練習を中心としたリハビリテーションを行います。 |
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| ８日目 |
症状の変化と検査結果を検討して、シャントの流量を調整します。創部の抜糸を行います。 |
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頭部CT 検査を行い、髄液が抜けすぎていないか確認します。 |
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| ９日目以降 |
状態が安定していれば退院します。さらに入院を延長してシャント流量の調整を続ける場合もあります。 |
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- 当院では正常圧水頭症に対するシャント術を、2019年から2023年の5年間に79例行いました。（グラフ５）
術後３ヶ月目の外来で、生活状況を聴き取り、3mTUG、 MMSE、iNPHグレーディングスケールなどの方法で評価したところ、７３％の患者で改善が確認されました。（グラフ６）
グラフ５：当院の正常圧水頭症に対するシャント手術の件数
グラフ６：シャント術によってどの程度改善したか
- シャント術で重い合併症がおきる可能性は３％と報告されています。当院の５年間79例では以下のような合併症が発生しました。
・感染したためシャントを抜去した（1例）
・シャントが閉塞した（1例）
・脳出血をきたしたが手術は不要で後遺症は無かった（2例）
・てんかん発作が起きたので薬で治療した（1例）
・硬膜下水腫・血腫をきたして軽度の麻痺が出現したものの、シャントの設定を調整して対処できた（1例）
④ 手術のあとは外来で診察を続けます。脳神経内科や整形外科に相談する場合もあります。
- 退院して１年ほどは、数ヶ月おきに外来で診察をつづけます。髄液をシャントに流す量を調節するためです。
髄液ができる量もたまる量も、患者さんによって違います。多く流しすぎると脳の表面に血液がたまってきてしまうことがあります。シャントが詰まって流れなくなってしまうこともあります。手術後に太ったり便秘になったりすると、シャントの流れが悪くなることがあります。
状態にあわせて蛇口を開けたり閉めたりします。
調節は外来で5分ほどの作業で終わります。
- 水頭症の患者さんの半分ちかくは、アルツハイマー病など他の認知症にもかかっています。水頭症の治療がうまくいっても、アルツハイマー病が進行して生活に支障がでてしまうことも少なくありません。
当院では認知症の専門家である脳神経内科医による診察・治療も行います。認知症が進行すると社会的サポートが必要になります。その場合は医療ソーシャルワーカーと連携してご相談にのります。
- 歩きにくさは頚椎や股関節の問題が原因であることも少なくありません。当院では専門の整形外科医と相談して治療を行います。
- 水頭症の治療がうまくいっても、閉じこもりがちで歩かなくなると下肢の筋力が低下して転びやすくなってしまいます。筋力を維持するように運動をつづけることも大切です。
▼水頭症についての講演動画はこちら（画像をクリックすると動画が始まります）
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